Die zwei großen Arztprüfungen der Vertragsärzte in Bayern sind zum einen die Wirtschaftlichkeitsprüfung (§§ 106-106c SGB V) und zum anderen die Abrechnungsprüfung (Plausibilitätsprüfung, § 106d SGB V).

 

Die Prüfungsstelle Ärzte Bayern (Pst) prüft im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung die Wirtschaftlichkeit der Verordnung und Abrechnungsweise der Ärzte (§§ 106 – 106c SGB V). Die Pst prüft, ob die Abrechnungen und Verordnungen des Arztes geboten und erforderlich waren, oder ob es ggf. günstigere Alternativen gab. Des Weiteren prüft die Pst, ob die Verordnungen des Arztes zu Lasten der Krankenkassen zulässig waren.

Erfolgt ein Prüfauftrag auf Wirtschaftlichkeit bei dem Arzt, ergeht an den Arzt ein Einleitungsschreiben der Prüfungsstelle mit der Bitte die wirtschaftliche Auffälligkeit zu erklären. Kann die Stellungnahme des Arztes die Auffälligkeit nicht aus dem Weg räumen, erlässt die Pst einen Bescheid gegen den Arzt. Gegen diesen Bescheid kann der Arzt Widerspruch einlegen und die persönliche Anhörung vor dem Beschwerdeausschuss beantragen. Der Beschwerdeausschuss ist die 2. Instanz der Pst und ist besetzt durch Vertreter der Ärzte der Krankenkassen und einem Mitarbeiter der KVB. Auch ich war Mitglied des Beschwerdeausschusses.

Gerne begleite ich Sie zur Beschwerdeausschusssitzung und unterstütze Sie darin Ihre wirtschaftliche Abrechnungs- und Verordnungsweise darzulegen.

 

Abrechnungsprüfung durch die KVB

Die Abrechnungsprüfung führt die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) im Rahmen ihres gesetzlichen Gewährleistungsauftrages durch. Hierzu ist sie folglich gesetzlich verpflichtet (§ 106d SGB V). Die Abrechnungsprüfung ist eine inhaltliche Prüfung der abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOPen). Ist die GOP bei der Indikation statthaft? Sind die obligaten Leistungsinhalte der abgerechneten GOP erfüllt und dokumentiert? Hat der Vertragsarzt die entsprechende Qualifikation diese Ziffer abzurechnen?

Liegen Abrechnungsauffälligkeiten oder zeitliche Überschreitungen vor, leitet die KVB ein Prüfverfahren ein und bittet den Vertragsarzt die festgestellten Auffälligkeiten zu erklären. Meist wird der Arzt um Stellungnahme und Einreichung von Dokumentationen gebeten.